En este post, el equipo de 360 Negligencias Médicas define el concepto de historial médico, los datos que debe incluir, quién lo custodia, quién puede acceder a él y las consecuencias legales de verlo sin permiso.
Durante nuestra vida, nuestra salud sufre en mayor o menor medida, y puede determinar la salud del futuro. Cada vez que tenemos una cita médica, el profesional de la salud recoge el motivo de la visita en un informe denominado historial médico. Así que podemos entender historial médico o historia clínica como el conjunto de documentos que contiene toda la información, datos y valoraciones sobre la situación y evolución de un paciente.
Asimismo, la historia clínica es un documento confidencial y privado. Solo pueden acceder al historial médico el paciente y los profesionales que le han tratado. En caso de ser necesario, y siempre con una autorización, pueden acceder a él terceras personas.
La Ley de Autonomía del Paciente y la Ley Orgánica de Protección de Datos indican que, como paciente, tienes el derecho de ver tu historial médico. Ni el hospital ni el sanitario pueden prohibirte este derecho y están obligados a facilitarte la información de forma sencilla y rápida.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica define en su capítulo V, artículo 14 que “la historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”.
¿Para qué sirve el historial médico y cómo se utiliza?
Una vez definido el término de historial médico, es hora de explicar para qué sirve y cómo funciona.
La historia clínica sirve para las visitas que hace el paciente al centro médico, para el seguimiento de su salud o la realización de una prueba médica o tratamiento. Gracias a este informe, el médico tiene acceso a la información y puede ver cómo evoluciona la salud del paciente. Es una herramienta imprescindible para que el profesional pueda desarrollar su trabajo de forma correcta. Así pues, la historia clínica permite realizar una correcta atención médica de los profesionales de distintas áreas, ofrece información para elegir el diagnóstico correcto y el tratamiento más adecuado y es una forma de controlar la evolución sanitaria del paciente.
Además, se utiliza como herramienta con finalidad jurídico-legal en caso de que ocurra alguna negligencia médica o que el paciente abandone un tratamiento, por lo que durante el procedimiento judicial será una prueba para indicar si se incurre en la mala praxis sanitaria o se trata de la pasividad del paciente.
¿Qué datos debe incluir el historial médico?
El historial médico de un paciente debe contar, como mínimo, con:
- Las pruebas realizadas al paciente.
- El diagnóstico hecho por el médico.
- Los medicamentos, tratamientos e intervenciones destinados al paciente.
- Los nombres de los facultativos que tratan al paciente.
- Los documentos de consentimiento informado.
La custodia del historial médico
La Ley 41 del BOE indica en su artículo 14 que la custodia clínica les corresponde a los centros sanitarios, por lo que la responsabilidad recae sobre ellos. En caso de que ocurra una infracción como, por ejemplo, la pérdida del historial médico, el paciente puede poner una reclamación. Igualmente, los centros sanitarios tienen el deber de conservar la documentación sanitaria, como mínimo, cinco años.
Como se comentaba al principio del post, solo pueden acceder a la historia clínica el paciente, los sanitarios que le han tratado y terceras personas con previa autorización. Como norma general, los dos primeros son los que deben tener derecho, y el médico está obligado a guardar el secreto profesional médico, sin embargo, el tercero se da debido a una serie de excepciones:
- Mediante una orden judicial con motivo de alguna investigación.
- Por motivos epidemiológicos para proteger la salud pública.
- Para la planificación de la asistencia y la evaluación de su calidad.
Se habla de información privada y confidencial, así que en los casos excepcionales que se han mencionado hace un momento, el personal no sanitario que accede a la información del paciente está obligado a no revelarla. Esto se llama secreto médico derivado.
Si se incumple el deber del secreto profesional, se crea una ruptura de confianza entre el médico y el paciente que tiene consecuencias penales para el médico. Dependiendo de la gravedad, las penas pueden ser: sanción administrativa, inhabilitación profesional temporal o permanente o penas de prisión.
Consultar el historial médico sin autorización: consecuencias legales
La Ley 41/2002 señala que la historia clínica está limitada a los médicos involucrados en la atención al paciente. El incumplimiento supone un atentado grave contra la intimidad de los pacientes y de la ética médica. Las consecuencias legales que acarrea son: delito de divulgación de secretos recogido en el Código Penal, artículo 197 o delito contra la intimidad personal.
El artículo 197 del Código Penal dice lo siguiente: “El que, para descubrir los secretos o vulnerar la intimidad de otro, sin su consentimiento, se apodere de sus papeles, cartas, mensajes de correo electrónico o cualesquiera otros documentos o efectos personales, intercepte sus telecomunicaciones o utilice artificios técnicos de escucha, transmisión, grabación o reproducción del sonido o de la imagen, o de cualquier otra señal de comunicación, será castigado con las penas de prisión de uno a cuatro años y multa de doce a veinticuatro meses”.
Muchas veces, los casos donde se consulta el historial sin permiso se deben al desconocimiento de la ley, por lo que es fundamental que los profesionales sepan cuándo sí y cuándo no está permitido acceder a él, porque el desconocimiento no exime de su cumplimiento.
Y respecto a las sanciones, ¿cómo se determinan?
Las sanciones más comunes respecto a la consulta sin permiso son administrativas y se recogen en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPDGDD). Si se incurre en un delito contra la intimidad personal o por divulgación de secretos, el castigo puede ser la pena de cárcel e inhabilitación profesional temporal o permanente. Una infracción considerada muy grave es la vulneración del deber de confidencialidad que se establece en el artículo 5 de la LOPDGDD.
Para que no ocurran estas infracciones, los centros sanitarios deben contar con sistemas y medidas de seguridad en protección de datos que garanticen la protección de las historias clínicas. La Agencia Española de Protección de Datos puede supervisar las normas para afirmar su correcto funcionamiento. Si los profesionales sanitarios conocen el marco legal del historial clínico, se evitarán reclamaciones o sustos.
Si has pedido solicitar el historial clínico en tu centro sanitario y te lo deniegan, puedes ponerte en contacto con nuestro equipo de especialistas en derecho médico de 360 Negligencias Médicas. Como paciente tienes derecho a acceder a él. Si eres un profesional sanitario al que han denunciado por mala praxis y sabes que tu actuación fue la correcta en cada fase, con el historial clínico y nuestra ayuda podrás demostrar tu inocencia.
